Gotha, Verwaltungssitz zu Hamm (Westfalen), 07.10.1911, Kuxschein über 2 Kuxe (1/1.000), #4, 34,7 x 24,7 cm, braun, beige, schwarz, Knickfalte quer, ausgestellt auf den Grubenvorstand Emil Küppers in Hamm (Westfalen), dieser hat auch im Original signiert, uns ist nur ein weiteres Exemplar (#3) bekannt.