St. Petersburg, Kiew, 10.06.1913, Police #2354160 für ein Steinhaus mit Nebengebäuden, Versicherungssumme = 28.850 Rubel, 51,8 x 29 cm, schwarz, weiß, Knickfalten, kleine Löcher, handschriftliche Vermerke, Text nur in Russisch, wie Ivankin 5.1.3, nur mit Kiew als Ausstellungsort.
С.-Петербург, Киев, 10.06.1913, полис №2354160 на страхование каменного дома и построек, страховая сумма = 28.850 руб., 51,8 x 29 см, черно-белый, складки, мелкие отверстия, надписи от руки, на русском языке, похож на №5.1.3 в каталоге Иванкина, но выдан в Киеве.